2023年由全国疑难及重症肝病攻关协作组(CNSLD)、北京肝胆相照公益基金会(BIF)、北京医药科学技术发展协会(BMA)、首都医科大学附属北京佑安医院主办，大连医科大学附属第二医院、佑安肝病感染病专科医疗联盟协办的第十二届全国疑难及重症肝病大会于辽宁大连胜利召开。首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授作“慢加急性肝衰竭临床分型的再认识：从起病表现和动态转归的新视角重新定义”学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

一、慢加急性肝衰竭定义的东西方差异

慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure，ACLF)是一种短期高病死率的临床综合征。不同国家和地区，ACLF的定义和标准存在差异。北美和欧洲ACLF的病因以酒精性肝病为主，而在亚太地区，以病毒性肝炎为主。西方定义的ACLF发生在肝硬化患者中，且多并发多脏器功能衰竭。目前常用的ACLF定义及诊断标准主要有以下几种：

1、中国2018版肝衰竭指南

ACLF是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、器官功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表现，PTA≤40%(或INR≥1.5)。

2、亚太肝脏研究协会

(Asian Pacific Association for the Study of the Liver, APASL)

ACLF是指在慢性肝病/肝硬化基础上的急性肝损伤，以黄疸(TBIL≥5mg/dL)和凝血功能障碍(INR≥1.5或PTA<40%)为主要表现，4周内并发腹水和/或肝性脑病，且28天有较高死亡率，患者无肝外器官衰竭不影响诊断。

3、欧洲肝病学会-慢性肝衰竭

(European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure，EASL-CLIF)联盟

ACLF是肝硬化患者的一种特殊综合征，其特征是急性肝功能失代偿、器官衰竭和短期高死亡率，腹水、肝性脑病、消化道出血和(或)细菌感染被定义为急性失代偿，部分无急性失代偿病史患者也可发展为ACLF，器官衰竭包括肝脏、肾脏、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能，应用CLIF-C器官衰竭评分评估。

4、北美终末期肝病研究联盟

(North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease，NACSELD)

将ACLF定义为肝硬化急性失代偿患者至少存在2种严重的肝外器官衰竭，包括休克、III-IV级肝性脑病、肾脏需替代治疗、需机械通气。

5、美国胃肠病学会

(American Gastroenterological Association，ACG)

综合以上定义，提出ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和3个月内死亡。

二、ACLF的临床分型现状

1、中国2018版肝衰竭指南

根据不同慢性肝病基础分为A、B、C三型。A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF；B型：在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内发生；C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。此临床分型突出ACLF肝病基础，具有一定实用性。该分型同样具有一定局限性，没有反应ACLF疾病临床的动态变化及转归；不同慢性肝病基础与ACLF预后转归有一定的关系，但并不总是一致，缺乏循证医学证据。

2、欧洲肝病学会-慢性肝衰竭(EASL-CLIF)联盟

EASL-CLIF ACLF是在肝硬化基础上发生的肝功能急性失代偿，出现多器官衰竭。EASL-CLIF未对ACLF进行临床分型，按照器官衰竭的数目，分为1-3级。ACLF 1级：肾衰竭或者一个非肾衰竭伴有肌酐1.5-1.9mg/dl和(或)轻到中度肝性脑病，单一脑衰竭伴有肌酐1.5-1.9mg/dl。ACLF 2级：ACLF 2个器官衰竭；ACLF 3级：3个或以上器官衰竭。

三、新视角ACLF的临床分型

本团队基于ACLF起病时器官衰竭的特征和疾病临床转归情况，提出两种ACLF新分型。

1、基于起病时肝内、外器官衰竭特征的ACLF临床分型

I型ACLF：慢性肝病基础上的肝脏功能衰竭

（1）疾病特征：慢性肝病基础上的急性肝损伤，起病时受累脏器为肝脏，以黄疸和凝血功能障碍为主要表现，部分患者有肝性脑病。

（2） 脏器衰竭：强调ACLF起病初肝功能衰竭为首发表现，不同时伴随其它脏器功能衰竭。肝外器官衰竭可在ACLF疾病过程中出现，肝外器官衰竭不是诊断ACLF的必备条件。

（3）诊断标准：I型ACLF接近亚太肝病学会和中国2018版《肝衰竭诊治指南》ACLF的诊断标准，更符合中国的ACLF疾病特征，具有一定程度的可逆性。

（4）肝病基础：慢性肝病基础为慢性肝炎或肝硬化，包括代偿性或失代偿性肝硬化。

（5）疾病诱因：以肝内诱因为主，乙型肝炎病毒自发激活或再激活、急性大量饮酒、其他嗜肝病毒的重叠感染、服用肝毒性药物、肝脏缺血损伤等。

（6）严重评分：初始严重程度评估及预后预测可采用MELD、MELD-Na、AARC评分；发展为合并多器官衰竭，采用EASL-CLIF-SOFA评分。

（7）I型ACLF肝移植的紧迫性：单一肝内器官衰竭使用MELD-Na评分评估肝移植，如病情进展至合并多器官衰竭使用MELD-Na联合EASL-CLIF-SOFA评分评估肝移植。

II型ACLF：肝硬化基础肝功能急性失代偿合并多脏器功能衰竭

（1）疾病特征：多为肝硬化基础上肝功能急性失代偿，表现为TBIL升高、INR延长和肝硬化并发症的发生，伴肝脏和至少一种肝外器官衰竭。

（2）脏器衰竭：II型ACLF强调起病时肝功能衰竭伴随肝外脏器衰竭同时发生。

（3）诊断标准：II型ACLF更接近于欧洲肝病学会-慢性肝衰竭(EASL-CLIF)联盟和北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)的诊断标准。

（4）肝病基础：慢性肝病基础多为肝硬化，包括代偿期或失代偿期肝硬化，少数为非肝硬化基础的慢性肝病。

（5）疾病诱因：以肝外诱因为主，包括细菌感染，外科手术，消化道出血等。

（6）严重评分：建议联合应用多种评分，如MELD、MELD-Na、CLIF-SOFA和NACSELD器官衰竭评分等。

（7）II型ACLF肝移植的紧迫性：使用MELD-Na联合EASL-CLIF-SOFA评分评估肝移植的紧迫性。

2、基于临床转归的动态ACLF临床分型

基于预后、时间发展轴、动态指标的具体量化标准来进行分型，以PTA恢复至40%以上、TBIL下降程度至峰值的50%为临界点，以4周和12周为时间节点，将ACLF患者分为五型：

•A型：快速进展型；

•B型：快速恢复性；

•C型：缓慢进展型；

•D型：缓慢恢复型；

•E型：缓慢持续型。

该临床分型的临床价值和意义在于：

1）用临床关键的常用指标，进行量化，简便易行，避免了繁琐的公式计算，实用性强；

2）有利于对ACLF患者预后的判断和决定是否进行肝移植的决策；

3）用于人工肝治疗次数、效果的预后和判断；

4）对各种临床分型的临床特征进行分析比较和机制研究。

四、小结

本文基于ACLF起病表现提出的I型和II型ACLF临床分型与动态转归分型并不矛盾，前者着重强调起病初器官衰竭的分布特征，针对东、西方学者对ACLF疾病特征的定义存在的差异进行疾病“本末相顺”的概括。

后者是基于临床转归的动态分型标准，着重点是动态变化、变化时限和临床转归；ACLF新分型的提出有利于临床医生在ACLF临床管理路径中制定个体化诊疗策略，判断疾病预后和肝移植紧迫性，从而更高效合理利用医疗资源；有利于国内外学者对ACLF疾病认识和探索中缩小分歧，力求达成共识。

 

▼重磅：陈煜教授团队最新成果即将10月份在“临床肝胆病杂志“见刊，请关注”肝胆相照平台“后续报道。

●无需争论慢加急性肝衰竭(ACLF)东西方诊断差异--基于起病特征的两种ACLF不同类型(一)：理论与临床

 

●无需争论慢加急性肝衰竭(ACLF)东西方诊断差异--基于起病特征的两种ACLF不同类型(二)：循证医学证据

 

  

专家简介

陈煜教授

➤首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科主任（疑难肝病与人工肝中心主任），主任医师，教授，博士生导师。

●中华医学会肝病学分会副秘书长、委员、终末期肝病学组副组长 

●北京医学会肝病学分会常委、肝衰竭及人工肝学组副组长

●全国疑难及重症肝病攻关协作组副组长

●北京肝胆相照公益基金会副理事长

●全国疑难及重症肝病攻关协作组副组长

●佑安肝病感染病专科医疗联盟肝衰竭及人工肝专委会主任委员

●中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长

●中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长

●中国医学救援协会生命支持技术分会副会长

●中国医药教育协会肝病专业委员会常委

●中国医师协会急救复苏专业委员会委员

●北京医院协会医疗管理科学专业委员会委员

➤发表论文500余篇，累计发表SCI论文150余篇。出版专著20余部，获得科研奖项10余项，获得发明专利7项。

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