日前，中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组编纂的《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》、《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）》《原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南（2021）》《胆汁淤积性肝病管理指南（2021）》正式发布，并同期于《临床肝胆病杂志》2022年第1期刊载。

现将4部指南推荐意见摘要如下，并将电子文档呈现，开放获取，欢迎各位学者参考学习。

推荐意见1：对病因不明的ALP和/或GGT升高者，应常规检测AMA和/或AMA-M2；对于AMA或AMA-M2阴性的患者，可进一步检查抗gp210抗体和抗sp100抗体。(A1)

推荐意见2：对于有典型胆汁淤积生化指标异常、原发性胆汁性胆管炎(PBC)特异性自身抗体(AMA、AMA-M2、抗gp210抗体、抗sp100抗体)阳性者，肝组织病理学检查并非诊断所必需，但是肝组织活检有助于准确评估其病理分期、判断疾病严重程度。(A1)
推荐意见3：有以下情况需行肝组织活检：(1)胆汁淤积生化指标异常，但上述抗体阴性者；(2)PBC患者同时有不明原因转氨酶升高(AST或ALT≥5×ULN)，或临床怀疑合并其他疾病者(如AIH、非酒精性脂肪性肝炎或DILI等)；(3)PBC患者对UDCA生化应答不佳时。(C1)
推荐意见4：符合下列3条标准中的2项即可诊断为PBC：(1)反映胆汁淤积的生化异常如ALP和GGT升高，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；(2)血清AMA/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体、抗sp100抗体阳性；(3)肝活检有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的组织学证据。(A1)
推荐意见5：PBC患者应长期口服UDCA(13~15 mg·kg^-1·d^-1)治疗，分次或一次服用。治疗过程中需动态监测体质量变化，并及时调整UDCA剂量。(A1)
推荐意见6：UDCA治疗6~12个月时应进行生化应答评估。对疾病早期患者(病理学分期为Ⅰ~Ⅱ期)可使用巴黎Ⅱ标准：UDCA治疗1年后，ALP及AST≤1.5×ULN，总胆红素正常。对中晚期患者(病理学分期Ⅲ~Ⅳ期)可使用巴黎Ⅰ标准：UDCA治疗1年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1 mg/dL。(B2)
推荐意见7：对UDCA生化应答不佳的患者，可加用OCA进行联合治疗，剂量为5~10 mg/d。对于目前或既往有肝硬化失代偿事件(腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血)、凝血功能异常及持续性血小板减少者，禁用OCA。代偿期肝硬化患者使用OCA，需严密监测疾病变化。(A1)
推荐意见8：对UDCA应答不佳的患者，也可联合苯扎贝特(400 mg/d)或非诺贝特(一般常用剂量为200 mg/d)治疗。不推荐肝硬化失代偿期患者使用贝特类药物。此外，使用贝特类药物时，需注意监测提示药物性肝损伤的指标(尤其是胆红素变化)，以及其他相关副作用。(B1)
推荐意见9：对MELD评分＞15分或Mayo评分＞7.8分的失代偿期肝硬化患者，或有严重顽固性瘙痒的患者，应进行肝移植评估。(C1)
推荐意见10：肝移植后需继续使用UDCA治疗，以预防和减少PBC的复发。(A1)
推荐意见11：目前尚无足够数据来推荐PBC肝移植后的最佳免疫抑制药物和方案选择。(C2)
推荐意见12：目前尚无针对乏力的特异性治疗药物，应主要是针对引起乏力的其他因素进行治疗，如贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等。(C1)
推荐意见13：考来烯胺(4~16 g/d)是治疗瘙痒的一线药物，需注意应与其他药物(尤其是UDCA)间隔4~6 h服用，以避免影响其他药物的吸收。(B2)
推荐意见14：对考来烯胺无效或不耐受的瘙痒患者，可试用利福平每天100~300 mg，但需严密监测肝功能变化，以及时发现可能出现的药物性肝损伤。(C2)
推荐意见15：干眼症患者首选人工泪液治疗，效果欠佳者可试用毛果云香碱或西维美林。如仍效果不佳，可使用环孢素眼用制剂或利福舒特眼乳剂。(C1)
推荐意见16：有口干和吞咽困难的患者，可尝试非处方唾液替代品；仍有症状者，可使用毛果云香碱或西维美林增加液体分泌。(C1)
推荐意见17：对所有PBC患者，尤其是绝经后妇女，应进行血清维生素D水平评估，并密切监测骨质疏松风险。(C2)
推荐意见18：对无肾结石病史的PBC患者，每日通过饮食或者补充剂摄入钙800~1200 mg、维生素D 800~1000 IU，以防治骨质疏松。(C2)
推荐意见19：骨质疏松症患者可使用双膦酸盐治疗(阿仑膦酸盐70 mg/周或伊班膦酸盐150 mg/月或其他同类药物)；但在食管静脉曲张患者中须谨慎应用，并应监测其出血风险。(C2)
推荐意见20：仅AMA或AMA-M2阳性，但肝脏生化(特别是ALP、GGT)正常、且无其他慢性肝损害证据者，尚无法诊断为PBC，应每年随访胆汁淤积的生化指标。对于有慢性肝损害临床证据、IgM升高、GGT升高者，可考虑行肝组织活检，明确是否存在PBC。(C2)
推荐意见21：PBC-AIH重叠综合征的诊断，应在满足PBC三条诊断标准中两条的同时，满足AIH三条诊断标准中的两条(1+2或1+3)：(1)中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎；(2)AST或ALT≥5×ULN；(3)IgG≥1.3×ULN或ASMA阳性。其中肝组织活检存在中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征必备条件。(C2)
推荐意见22：对有中度界面炎的PBC-AIH重叠综合征患者，可使用UDCA联用免疫抑制剂治疗；也可使用UDCA单药初始治疗，应答不佳时再加用免疫抑制剂治疗。(C2)
推荐意见23：对有重度界面炎表现的PBC-AIH重叠综合征患者，应使用免疫抑制剂治疗，包括糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素联合硫唑嘌呤50 mg/d或吗替麦考酚酯0.5~1.0 g/d。(C2)
推荐意见24：育龄期PBC患者可以妊娠，但已有肝硬化者妊娠后母婴并发症的风险增加。有限的数据显示UDCA在妊娠期(包括妊娠早期)是安全的，可在权衡利弊并充分知情同意的基础上应用UDCA。(C2)
推荐意见25：男性和肝硬化是PBC患者发生HCC的独立危险因素，需每6个月复查腹部超声和/或甲胎蛋白(AFP)。(B1)
推荐意见26：可采用预后模型(如GLOBE模型，UK-PBC模型)来评估PBC患者经UDCA治疗后的临床预后。(C2)

推荐意见1：对于拟诊自身免疫性肝炎(AIH)的患者，应检测自身抗体如ANA、ASMA、抗SLA/LP、抗LKM-1和抗LC-1等，并常规检测血清IgG和/或γ-球蛋白水平。(B1)
推荐意见2：应对无禁忌证的拟诊AIH患者行肝组织学检查(可经皮或经颈静脉)。界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等支持AIH诊断。(B1)
推荐意见3：应结合血清氨基转移酶升高、血清自身抗体阳性和IgG升高及特征性肝组织学改变并排除其他病因后，进行AIH综合诊断。(A1)
推荐意见4：AIH简化积分系统可用于我国AIH患者的诊断，AIH综合评分系统可用于非典型、复杂病例的诊断，或用于临床研究。(B1)
推荐意见5：血清氨基转移酶和IgG水平升高和/或肝组织学炎症活动的AIH患者，应启动泼尼松(龙)联合AZA治疗方案或泼尼松(龙)单药治疗方案。(A1)
推荐意见6：泼尼松(龙)初始剂量为0.5~1.0 mg·kg^-1·d^-1(通常30~40 mg/d)，并逐渐减量以诱导生化缓解。联合治疗时可在泼尼松(龙)基础上再加用AZA 1 mg·kg^-1·d^-1(通常50 mg/d)。建议有条件时在加用AZA前监测TPMT和NUDT15基因型。(B1)
推荐意见7：在脆性糖尿病、高血压病、严重骨质疏松等不能耐受泼尼松龙的非肝硬化患者可考虑使用布地奈德。对AZA不耐受或无应答的AIH患者，建议换用二线免疫抑制剂如MMF(常用剂量为500~1000 mg/d)或他克莫司等。(B1)
推荐意见8：AIH治疗目标是获得并维持生化缓解(血清氨基转移酶和IgG水平复常)和肝组织学缓解(Ishak系统HAI评分＜4分或Scheuer分级系统G≤1)，以防止疾病进展。推荐维持免疫抑制治疗疗程在3年或获得生化缓解后2年以上。(B1)
推荐意见9：建议在停药前再次进行肝组织学检查，获得肝组织学缓解者方可考虑停药。对于治疗过程中反跳或停药后复发者，可采用联合治疗方案进行治疗。(C1)
推荐意见10：AIH相关肝硬化早期失代偿期患者(无肝性脑病、顽固性腹水或细菌性腹膜炎等)可谨慎使用小剂量糖皮质激素(起始剂量为15~20 mg/d)口服，疾病好转后应快速减量至维持量(一般剂量为5.0~7.5 mg/d)，须严密监测感染的发生。(B1)
推荐意见11：肝硬化失代偿期AIH患者如出现肝硬化并发症无法改善或出现慢加急性肝功能衰竭时建议进行肝移植术。肝移植术后仍需注意AIH复发问题。(B1)
推荐意见12：建议所有接受糖皮质激素治疗的AIH患者在基线时和每年进行骨密度检测，并适当补充维生素D和钙剂，骨质疏松严重者可使用双膦酸盐类药物治疗。(B1)
推荐意见13：急性重症AIH患者尽早使用甲泼尼松(龙)(40~60 mg/d)试验性治疗，糖皮质激素治疗1~2周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，建议进行肝移植评估。AIH相关急性肝衰竭患者建议直接进行肝移植评估。(C1)
推荐意见14：肝组织学检查对鉴别药物性肝损伤和AIH具有重要作用。应立即停用可疑药物，病情较重者可短期(3~6个月)使用泼尼松(龙)治疗。若停用糖皮质激素后患者肝生化指标再次升高则支持AIH诊断，需进行标准化治疗。(C1)
推荐意见15：在进行免疫抑制治疗前筛查患者的HBsAg和抗-HBc抗体以及血清HBV DNA，以评估HBV再激活风险以及启动抗病毒治疗的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活动者需注意排除AIH可能。(C1)
推荐意见16：在AIH患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松(龙)(5~10 mg/d)和(或)AZA(25~50 mg/d)维持治疗，而在妊娠期间应避免使用MMF。分娩后6个月内需注意预防AIH复燃。(C1)
推荐意见17：儿童AIH患者确诊后即应启动免疫抑制治疗，推荐泼尼松(龙)1 mg·kg^-1·d^-1(最大剂量不超过40 mg/d)和AZA 0.5~1.0 mg·kg^-1·d^-1(最大剂量不超过50 mg/d)联合治疗方案或泼尼松(龙)单药治疗方案。(C1)
推荐意见18：AIH相关肝硬化患者应每6个月进行一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白水平测定，必要时行上腹部增强磁共振或增强CT检查。(C1)

推荐意见1：对疑诊原发性硬化性胆管炎(PSC)的胆汁淤积患者，胆管影像学检查应首选MRCP。(A1)

推荐意见2：对疑诊PSC患者，应进行血清AMA和IgG4检测，以除外原发性胆汁性胆管炎(PBC)和IgG4-SC。(C2)
推荐意见3：对诊断不明确、可疑小胆管型PSC或可疑重叠其他疾病的患者可行肝脏活组织检查，不建议将肝活检作为PSC的常规诊断手段。(B1)
推荐意见4：对于胆汁淤积并具有枯树枝、串珠样等典型胆管影像学改变的患者，排除继发性胆管炎后可诊断为大胆管型PSC。(A1)
推荐意见5：胆管影像学无异常的胆汁淤积患者，若肝脏病理显示典型“洋葱皮”样胆管纤维化或硬化，可诊断为小胆管型PSC；胆管影像学无异常的胆汁淤积患者，肝脏组织学提示小胆管纤维化，同时合并IBD者也可诊断小胆管型PSC。(B1)
推荐意见6：对于疑诊PSC，MRCP联合肝脏组织学仍不能确诊、胆管狭窄需内镜治疗或需胆管活检以排除胆管癌者，可行ERCP；ERCP术前应预防性使用抗菌药物。(C2)
推荐意见7：对于确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活检以评估是否合并IBD(A1)；对于PSC伴发IBD患者，建议每年进行1次结肠镜检查；PSC不伴发IBD者每3年复查1次结肠镜。(C1)
推荐意见8：并发脂溶性维生素缺乏的PSC患者，可予补充脂溶性维生素治疗。(C2)
推荐意见9：PSC患者应接受骨密度检查并评估骨质疏松风险，必要时给予治疗。(C1)
推荐意见10：确诊PSC的成年患者，可每6~12个月行影像学和/或CA19-9检查，进行胆管癌和胆囊癌筛查。(B2)
推荐意见11：合并胆囊息肉的PSC患者，若息肉存在高危因素(＞8 mm)，可行胆囊切除术。(C2)
推荐意见12：对于进展为肝硬化的PSC患者，应每3~6个月行腹部超声检查和AFP检测，进行HCC筛查。(C1)
推荐意见13：对PSC患者可给予UDCA 15 mg·kg^-1·d^-1治疗。(C2)
推荐意见14：糖皮质激素不应作为PSC患者的常规用药，仅可用于重叠AIH或具有AIH特征的PSC患者。(B1)
推荐意见15：对于伴有严重瘙痒的PSC患者，可用舍曲林、利福平、纳曲酮或考来烯胺等药物治疗。(C1)
推荐意见16：PSC患者发生胆管显性狭窄，可以行内镜下球囊扩张或者短期支架置入进行胆管引流治疗，应首选ERCP下胆管球囊扩张。(B1)
推荐意见17：PSC患者行ERCP治疗时，需对胆管可疑恶性病变取材进行组织学检查以排除胆管癌。(A1)
推荐意见18：MELD评分≥15分或CTP评分C级的肝硬化失代偿期的PSC患者应行肝移植评估。(A1)
推荐意见19：PSC患者肝移植术后仍应密切监测其疾病复发。(A1)
推荐意见20：对于疑似PSC的儿童患者，GGT可替代ALP作为胆汁淤积的生化指标；儿童PSC无需常规进行肝胆恶性肿瘤的监测。(B1)
推荐意见21：可采用UK-PSC、AOM、PREsTo等非侵入性评分模型对PSC患者的长期预后进行动态评估。(B1)

推荐意见1：肝生化检查发现ALP＞1.5×ULN，且GGT＞3×ULN可诊断胆汁淤积性肝病。(B1)部分家族性肝内胆汁淤积(FIC)表现为结合胆红素和/或胆汁酸升高，GGT可不高。(B2)
推荐意见2：影像学检查是区分肝内和肝外胆汁淤积的主要临床手段，可根据情况选择腹部超声、CT和MRCP。(C1)
推荐意见3：常规影像学检查不能明确诊断，且临床高度怀疑肝外胆道梗阻或胆管炎时建议ERCP或超声内镜检查。(B1)
推荐意见4：对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA/AMA2和/或SP100和/或GP210阴性者应行其他抗体检测，以排除系统性或其他器官自身免疫性疾病，仍不能确定时可行肝穿组织学检查。(C1) 怀疑遗传性胆汁淤积症不能确诊者可检测相关基因。(B1)
推荐意见5：胆汁淤积性肝病早期可不出现黄疸，黄疸者需鉴别遗传性高胆红素血症和溶血性疾病。(B1)
推荐意见6：胆汁淤积性肝病治疗原则是去除病因和治疗胆汁淤积。治疗药物主要有UDCA(A1)、S-腺苷蛋氨酸(B1)、考来烯胺(B1)、贝特类(B1)和奥贝胆酸(B1)等，可单用或联用。
推荐意见7：经上述药物治疗无效者可酌情选用激素和/或免疫抑制剂、紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法。(C2)
推荐意见8：胆汁淤积性肝病患者经积极内科治疗无效且6~12个月内可能死亡或MELD≥15应行肝移植评估。(B1)
推荐意见9：囊性纤维化相关的肝病(CFLD)诊断基于肝囊性纤维化、肿大、生化指标异常及影像学检出肝脏内数量及大小不一的囊性病变。(C2) UDCA 20~30 mg·kg^-1·d^-1可改善CFLD肝生化和组织学指标。(C1)日常生活严重受限或者终末期患者行肝移植评估。(B1)
推荐意见10：家族性肝内胆汁淤积症(FIC)是一组常染色体隐性遗传疾病，以瘙痒和黄疸为主要表现，可表现为轻重不等的谱系。(B1) 基因检测是确诊的金标准。(B1) FIC 1、2、4、5和6型以低GGT、严重瘙痒为特征，可伴有不同的肝外表现。FIC3型以高GGT为特征。FIC尚无有效的治疗方法。(C2) UDCA可改善部分FIC3型患者肝功能指标。(C2) 胆汁分流对部分FIC患者肝生化指标有益。(C2) 晚期患者推荐肝移植评估。(B1)
推荐意见11：Alagille综合征主要发生于儿童及青少年，由JAG1或NOTCH2基因突变导致小叶间胆管减少，从而引起胆汁淤积伴瘙痒，及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征多系统损害，以对症和支持治疗为主。(C2)
推荐意见12：ICP诊断依据：(1)妊娠期瘙痒；(2)血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；(3)除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝生化指标完全正常后可确诊。(B2)
推荐意见13：UDCA和S-腺苷蛋氨酸可用于妊娠第2或第3期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善肝生化指标(B1)，但尚无胎儿保护和减少并发症的方法。(C2)
推荐意见14：考来烯胺是治疗瘙痒一线药物，推荐剂量是4 g/d，最大剂量不超过16 g/d。注意应与其他药物(尤其是UDCA胆酸) 间隔4~6 h服用以避免影响其他药物的吸收。(B2)
推荐意见15：利福平为瘙痒治疗二线药物，开始一般以150 mg/d单剂口服，有效后继续服用。如无效，可隔周阶梯增加剂量至300 mg/d。利福平有潜在的肝损害，用药期间必须密切监测肝生化指标。(C2)
推荐意见16：口服阿片受体拮抗剂纳曲酮为瘙痒治疗三线药物，先小剂量口服25 mg/d，无效后再逐渐提高剂量至50 mg/d，以免引起类似麻醉药的戒断作用。(C1)
推荐意见17：选择性5-HT再摄取抑制剂舍曲林为瘙痒治疗四线药物，初始剂量50 mg/d，数周后可增加至100 mg/d。(C2)
推荐意见18：瘙痒经上述药物治疗无效者可考虑选用紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法。(C2) 药物和其他方法疗效不佳的严重瘙痒患者考虑肝移植。(C2)
推荐意见19：胆汁淤积性疲劳需排除患者贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现。建议保证足够睡眠、规律锻炼、戒酒和晚上戒咖啡。(C2) 选择性5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼(100~200 mg/d) 等有一定疗效。(C2) 抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳。(C2) 肝移植对疲劳改善无明显作用。(C2)
推荐意见20：黄色瘤不需要特殊处理。(B2) 他汀和贝特类药物可用于伴有脂代谢紊乱的患者，考来烯胺有改善血脂异常作用。(B2)
推荐意见21：建议患者补充钙及维生素D预防骨质疏松。成人每日钙摄入量800 mg；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。维生素D的成年人推荐剂量为200 IU/d；老年人推荐剂量为400~800 IU/d。(C1) 二膦酸盐类(如阿仑膦酸盐70 mg/周或伊班膦酸盐150 mg/月或其他同类药物)可治疗和预防骨质疏松。(C2) 每年骨密度测量可用于骨质疏松治疗和随访。(C2)
推荐意见22：注意脂溶性维生素的监测和补充。凝血酶原时间延长，注射维生素K1 10 mg/d。(B1) 维生素A所致的夜盲，口服维生素A 25 000~50 000 IU/d。(C1) 维生素E缺乏少见，可口服予以补充10~100 mg/d。(C2)