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日期：2022/3/6 来源 : 中华医学会肝病学分会 浏览量 : 432
摘要
根据近年来慢性乙型肝炎抗病毒治疗的研究进展和临床诊治实际需求，中华医学会肝病学分会特制订此专家意见，建议在人群中扩大HBsAg筛查并采用高灵敏HBV DNA检测方法，降低启动慢性乙型肝炎患者治疗的丙氨酸转氨酶阈值，积极治疗有疾病进展风险和“不确定期”患者，在经治低病毒血症患者中换用、加用或联用抗病毒药物。
前言
对慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗可以有效抑制HBV复制，减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化，从而减少肝硬化相关并发症、降低肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和肝病相关病死率。2019年中华医学会肝病学分会和感染病学分会更新发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》，2020年亚洲地区也以共识和专家意见的方式发布了对慢性乙型肝炎诊断和启动抗病毒治疗的推荐意见，2021年美国临床胃肠病和肝病学会发布了美国慢性乙型肝炎病毒感染管理治疗流程（2021年修订）。
尽管国内外指南对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证均已经逐步放宽，但仍有相当数量的慢性乙型肝炎患者因不符合现有标准而未能接受抗病毒治疗，因而可能导致疾病进展。美国一项对369例HBsAg阳性者前瞻性随访7年的研究结果显示，有40%～80%的HCC和30%～73%的非HCC肝病相关死亡者不符合现有指南抗病毒治疗的适应证。近年韩国一项多中心回顾性队列研究，随访了3624例未治疗的慢性HBV感染者，其中161例发生HCC。这些患者中，64.0%未达到亚太肝病学会（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）指南治疗适应证，46.0%未达到美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）指南治疗适应证，33.5%未达到欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南治疗适应证。上述证据提示，对于一些不符合现有指南抗病毒治疗适应证的患者，如果不及时给予抗病毒治疗，可能会因发生HCC或疾病进展而导致死亡。推荐意见一览
推荐意见1：对一般人群，特别是HBV高危人群，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物和抗HCV药物治疗者等应进行HBsAg筛查，做到应筛尽筛。
推荐意见2：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，应采用高灵敏实时定量PCR检测HBV DNA（检测下限为10～20 IU/ml）。
推荐意见3：对于血清HBV DNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性 30 U/L、女性 19 U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。
推荐意见4：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；（2）年龄>30岁；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。
推荐意见5：对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。
推荐意见6：对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，建议换用或加用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）治疗，或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。
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